Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, analisa as principais queixas de beneficiários sobre planos de saúde e o aumento das disputas judiciais envolvendo acesso a tratamentos
A rotina de quem enfrenta problemas com plano de saúde costuma começar de forma silenciosa. Primeiro, uma recusa para realizar um exame. Depois, um prazo excessivo para agendar consultas, valores que aumentam de forma inesperada ou o descredenciamento de um profissional de confiança. Para muitos pacientes, esses entraves aparecem justamente nos momentos em que há maior urgência por cuidado. É nesse terreno de fragilidade que cresce a busca por orientação jurídica especializada.
O advogado Elton Fernandes observa esse cenário há duas décadas. Formado em Direito desde 2006, o profissional lembra que a inquietação com a falta de acesso adequado ao tratamento o acompanha desde cedo. “Logo que saí da faculdade, me deparei com um paciente que precisava operar e não conseguia. Ali percebi que era possível unir retorno financeiro e o sentimento real de fazer justiça”, conta o profissional que virou referência no setor e, inclusive, lidera o Formação Estratégica em Direito da Saúde, o curso referência para ensinar outros advogados a atuar de forma estratégica e segura na área. Casos como o de seu próprio tio, que dependia de um transplante complexo e só conseguiu ser transferido após intervenção judicial, consolidaram a percepção de que irregularidades na saúde suplementar não eram exceção, mas padrão.
Entre os problemas com plano de saúde mais recorrentes, o aumento abusivo da mensalidade continua no topo da lista. Fernandes explica que muitos consumidores desconhecem como os reajustes deveriam funcionar e acabam arcando com valores que não respeitam limites legais ou sequer são justificados pelas operadoras. A consequência é direta: famílias inteiras ajustam seu orçamento para manter um contrato que, em tese, deveria protegê-las. “A técnica é essencial para identificar quando há abuso e para demonstrar ao juiz quais índices devem prevalecer”, afirma.
A negativa de cobertura para exames, cirurgias ou terapias ocupa outra parcela importante das queixas. O advogado ressalta que o impacto dessas recusas vai além do desconforto administrativo. Elas podem atrasar diagnósticos, interromper tratamentos e agravar quadros clínicos. Quando isso acontece, decisões judiciais costumam depender da documentação adequada e da clareza da indicação médica. Por isso, Fernandes enfatiza que o relatório clínico é uma peça decisiva: “Cuidamos de pessoas, não de processos. A história de cada paciente precisa estar bem explicada para que seu direito apareça com nitidez.”
Outro ponto sensível é o descredenciamento repentino de médicos e hospitais. Ao perder acesso a profissionais que já acompanham o tratamento, o paciente se vê obrigado a reiniciar toda a trajetória diagnóstica, muitas vezes sem aviso prévio. A legislação prevê regras de comunicação e substituição equivalente, mas o cumprimento nem sempre ocorre. Essa instabilidade, segundo Fernandes, reforça a necessidade de um sistema de saúde suplementar mais transparente e menos vulnerável a disputas contratuais.
Há ainda situações como carências excessivas e demora para agendamento de consultas. Em casos de urgência, a espera se converte em risco. E quando o consumidor tenta resolver sozinho, descobre que os canais administrativos nem sempre são suficientes. Por isso, o primeiro passo costuma ser relatar o problema à operadora. Se a resposta não vier, a abertura de reclamação na ANS pode pressionar a empresa a se posicionar. Quando nada disso funciona, restam os tribunais.
Para o advogado, a judicialização passou a ser utilizada com mais frequência em razão das inconsistências relatadas por beneficiários. “No longo prazo, só a verdade vende”, diz, resumindo a importância de decisões técnicas, alinhadas à legislação e à medicina baseada em evidências. Ele reforça que cada caso exige análise individual, já que detalhes do contrato, do histórico de pagamentos e da prescrição médica definem as possibilidades reais de êxito.
Antes de contratar um plano, Elton Fernandes recomenda atenção a fatores como cobertura, rede disponível, carências e limitações contratuais. Embora pareçam detalhes burocráticos, são justamente esses pontos que determinam se o consumidor enfrentará ou não problemas com plano de saúde no futuro. Avaliações de outros usuários, área de abrangência e regras de reembolso também ajudam a evitar surpresas.
Ao analisar diariamente as queixas de pacientes, o advogado reconhece que a saúde suplementar se tornou um território de disputas que exigem conhecimento técnico e vigilância constante. Ainda assim, acredita que informação e orientação especializada reduzem o impacto desses conflitos sobre a vida dos beneficiários. Para ele, a missão permanece a mesma desde o primeiro caso: garantir que decisões sobre saúde sejam guiadas por necessidade clínica, e não por barreiras impostas pelas operadoras.
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